病例1

26岁男性，夜间惊醒病史2年，伴有喉部压迫感、气短和强烈的恐惧感。该症状发作1年后，患者出现了全身性强直阵挛发作。体格检查未见明显异常，脑部MRI扫描显示右后鳃盖和岛叶可见多小脑回区域（图1）。在使用拉莫三嗪治疗后，患者未再出现痫性发作。

图1  脑部MRI冠状位T2WI显示右后鳃盖和岛叶的多小脑回

病例2

65岁男性，发作性短暂意识丧失6个月，发作前患者曾有呼吸急促的感觉。据目击者描述，患者的脸被拉到左侧，随即出现全身抽搐，经过一段嗜睡后逐渐恢复。患者在首次发作前8个月曾有过右侧大脑中动脉梗死病史。

体格检查中，患者有轻微的左侧偏瘫，面部受累，心电图未见明显异常。脑电图显示双侧颞部间歇性慢波，与基础脑血管疾病表现一致。脑部MRI显示患者右侧额叶的陈旧性梗死，并延伸至岛叶区域（图2）。患者接受左乙拉西坦治疗，在第8个月的随访时表示无意识丧失发作。

图2  A：轴位FLAIR像，B：冠状位T2像。脑部MRI显示右侧额叶的陈旧性脑梗死，延伸至岛叶区域

病例3

54岁女性，既往胶质瘤病史，曾行手术切除。右侧肢体麻木反复发作，发作时间短暂，持续时长小于30秒，此外每日还有情绪低落、刻板运动发作。除此之外，患者没有抽搐或意识丧失等表现。患者的朋友和同事注意到其性格出现了变化，其难以维持注意力，并且有冲动行为的增加。

患者的MRI显示左侧岛叶背后侧的残存肿瘤（图3）。本例患者对抗癫痫药反应不佳，每天仍有短暂的偏身感觉症状发作。

图3  脑部MRI扫描FLAIR像显示，此前切除的低度胶质瘤在岛叶仍有残留

讨论

岛叶解剖及功能

岛叶（Insula）于1809年被Johann Christian Reil首次描述，因而也称“赖耳岛”（Island of Reil）。岛叶被包埋在外侧裂中，与额叶、顶叶、颞叶皮层相连，并被中央沟分为前岛叶和后岛叶两部分。其中，前岛叶包括3至4个短脑回，后岛叶包括1个长脑回（图4），主要由大脑中动脉供血。

图4  岛叶解剖位置示意图

岛叶与边缘系统区域，包括杏仁体、内嗅皮层、扣带回、海马，以及基底神经节、丘脑、颞叶、额叶和顶叶均有广泛的联系。这些联系可能或许解释，为什么岛叶仅占脑皮质总表面积的2%以下，却涉及了包括疼痛、语言和情绪等多种功能。一项荟萃分析显示，功能性成像确定了人类岛叶的4个不同的功能区域，部分区域可能有一些重叠：

❖ 社会情绪任务激活前腹侧岛叶

❖ 感觉运动任务激活中后侧岛叶

❖ 嗅觉刺激激活中央岛叶

❖ 认知任务激活前背侧岛叶

相应症状的探索

电生理研究显示，刺激岛叶的特定区域可以产生相应的症状，包括疼痛、内脏感觉症状、躯体运动症状和内脏器官症状，并且影响言语处理。Isnard等人结合了临床特征、立体脑电图和直接证据，识别了一系列提示单纯性癫痫发作的症状。至关重要的是，这一系列症状开始于喉部、胸部压迫感或呼吸困难的感觉，并且与口腔内或其他大区域不愉快的感觉症状（过电感或温热感）相关。在一些情况下，最终患者会出现构音障碍和局灶性运动症状，在整个过程中，患者的意识有所保留。

进一步刺激岛叶的亚区域，一些症状得到了进一步的定位。作者探索了大部分的岛叶区域，对岛叶后四分之三的区域进行刺激，可以导致躯体症状，大部分发生于对侧。这些症状可以是疼痛或非疼痛症状，或者表现为一种温热感。其他研究则证实，刺激背后侧岛叶会导致疼痛的感觉症状，刺激前四分之三区域则引起内脏感觉症状，包括喉部收缩的感觉和呼吸不适。刺激下后部岛叶可导致听觉反应，如口哨声。其他的反应，如构音障碍，似乎是通过更分散的刺激分布而诱发的。

Stephani等人的研究则发现，刺激前岛叶不会引起任何症状。此外，Mazzola等人发现刺激后岛叶可产生前庭症状。中枢自主神经网络（包括岛叶皮层）的参与可能与发作性心搏停止的机制相关。刺激大鼠后喙侧岛叶可引起心动过速，刺激后尾侧岛叶则导致心动过缓。

癫痫发作的定位

与颅内电刺激研究相反，以发作描述为线索对岛叶癫痫进行定位在临床上是一项挑战，特别是当MRI扫描结果正常时。区域之间复杂的联系和快速传播，意味着癫痫发作也不总是与发作区域相对应。

起源于岛叶的癫痫可能通过神经联系而呈现出类似颞叶癫痫的表现，癫痫发作活动也可以从周围的颞叶或额叶区域扩散到岛叶皮层，引起具有误导性的发作先兆。此外，颞叶内侧的癫痫发作可以传播到同侧或对侧的岛叶。由于岛叶位置较深，因此头皮的脑电图很难检测到变化，这进一步增加了癫痫发作的不确定性。因此，岛叶癫痫发作可能会被误诊为额叶、颞叶或顶叶的癫痫发作，这使得癫痫手术也存在难度。

尽管在临床上有这些陷阱，在对患者的发作情况进行解释时，对岛叶癫痫发作的临床特征进行充分了解是很重要的。特别是，如果患者在发作时有喉咙收缩感，那么临床医生应当想到癫痫起源于岛叶皮层而非颞叶内侧的可能性，发作时的感觉症状同样提示癫痫可能起源于后部岛叶。

此外，在阻塞性睡眠呼吸暂停的鉴别诊断中考虑岛叶癫痫也是很重要的。症状的刻板性质是正确诊断的线索，而患者缺乏打鼾、肥胖，以及没有显著的白天嗜睡，也是排除阻塞性睡眠呼吸暂停的重点。

虽然经治医生尚未完全证实上述3个病例确实是岛叶癫痫，但影像学检查的确有明确的岛叶受累证据。此外，患者癫痫发作的症状有效地说明了岛叶癫痫发作的公认模式。图5对岛叶癫痫的典型症状进行了介绍：

（A）累及前岛叶的癫痫发作可以是无症状发病，但倾向于快速传播到运动区域，引起运动性症状或运动过度的症状。

（B）累及后岛叶的癫痫发作可能导致体感反应，通常是对侧的痉挛发作，也可能导致前庭感觉和听觉反应，以及心律失常发作。刺激背侧可以导致疼痛，刺激腹侧可以导致温热感。

（C）对岛叶的中央三分之二区域进行广泛刺激，可以导致喉部收缩和呼吸不适的感觉。

图5  基于皮层电刺激的结果得出的岛叶癫痫发作症状学图解

要点总结

➤ 起源于岛叶的癫痫发作通常以喉部收缩感、呼吸困难或不愉快的体感症状开始。

➤ 累及前岛叶的癫痫可能会无症状起病，但往往快速传播到运动区，引起运动症状或运动过度症状。

➤ 累及后岛叶的癫痫发作主要引起躯体感觉症状，通常是发作的对侧。

➤ 岛叶癫痫与阻塞性睡眠呼吸暂停的鉴别是很重要的。

医脉通编译自：Wynfordthomas R, Powell R. Navigating the Island of Reil: how to understand the insular cortex[J]. Pract Neurol 2016;0:1–5. doi:10.1136/practneurol-2016-001493.